TOPOGRAFÍA CORNEAL DE ELEVACIÓN ORBSCAN

La medida de la curvatura corneal la podemos hacer mediante dos métodos:
la queratometría y la topografía computarizada.


Con la queratometría, lo que hacemos es medir el tamaño de la imagen (y´), convirtiéndolo en radios corneales a través de las fórmulas:

r = 2aY/y (mm)

R = 337.5/r (Dp)

Por el contrario, con la topografía computerizada lo que se hace es obtener el modelo de la superficie corneal en base al estudio de la luz reflejada que ha sido previamente proyectada en la cara anterior de la córnea.


Si nos centramos en la topografía computerizada, Rowsey fue el que inició la proyección de las imágenes del disco de Plácido y, en 1987, Klyce convirtió valores numéricos digitalizados por ordenador en códigos de colores de distinta curvatura.

La mayoría de los topógrafos actuales hace sus medidas a través de un disco de Plácido, mientras que el
ORBSCAN lo hace mediante un disco de Plácido y dos haces de luz proyectados por una lámpara de hendidura.

El disco de Plácido está basado en laextensión de mira única usada por el queratómetro. Los datos de la curvatura se derivan de las distintas medidas entre los anillos (dependen del tamaño del cono). Por ello, los datos centrales deben ser interpolados, la calidad de la lágrima es crítica a la hora de obtener buenos resultados, ya que realmente el anillo se refleja en ella y además ofrece datos poco precisosen superficies asféricas o irregulares.

Por todo ello, el topógrafo mide la desviación de los anillos reflejados y calcula la curvatura de los puntos de
la superficie corneal en dirección axial. Mide los radios de curvatura dando un mapa a partir de la aposición
de estos radios en el plano, no en el espacio. Por eso es un mapa en dos dimensiones.

El alineamiento y el enfoque durante la medida son vitales, ya que hacer una medida con cualquiera de estos
dos factores incorrectos inducirá un error de medida. Cuanto más preciso es el topógrafo, mayor es el error por un mal alineamiento. Un topógrafo de poca precisión mide puntos más alejados entre sí, la lectura es más grosera y el alineamiento menos crítico.

PANTALLA DE SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

La pantalla de Sensibilidad al Contraste CVS-1000E es la prueba más utilizada en todo el mundo. Esta prueba proporciona cuatro filas de particiones de curvas de ola. A una distancia recomendada de 2.5 metros, estas particiones evalúan las frecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/grados.

El CVS-1000E proporciona una curva de sensibilidad al contraste total, que es muy útil para la evaluación de lentes de contacto, cirugía refractiva y deficiencias oculares, particularmente:

- Cataratas

- Glaucoma

- Neuritis óptica

- Diabetes

- Degeneración del músculo

De la misma forma, esta prueba permite obtener una puntuación funcional de agudeza visual para la evaluación y registro de cataratas directamente desde la hoja de puntuación.

La Pantalla de Sensibilidad al Contraste 1000E cuenta con muchas ventajas sobre otros tipos de pruebas de sensibilidad, ya que es portátil y se puede instalar en cualquier tipo de sala de exploración sin necesidad de que el paciente sostenga el equipo o deba de mirar a través de instrumento alguno.

La Pantalla de Sensibilidad al Contraste es el único instrumento que permite su evaluación a través del foróptero o mientras el paciente esta utilizando una montura de prueba mientras se verifica su defecto refractivo antes del LASIK, proporcionando una excelente muestra de calidad de sensibilidad tanto al paciente como a sus acompañantes.

La Pantalla de sensibilidad al Contraste también esta siendo utilizada para la evaluación de la visión en actividades deportivas, siendo un instrumento muy útil para analizar la efectividad de diversos tipos de gafas de sol en los atletas.

CROSSLINKING

Existen novedades en el tratamiento del queratocono (KK). Se ha podido establecer que utilizando la asociación: Vitamina B 12 (Rivoflavina) y luz ultravioleta (UV), se logra un reforzamiento de la estructura corneal, logrando así un detenimiento o desaceleramiento en el avance de la enfermedad.

El CROSSLINKING es un proceso que consiste en unir 2 ó más moléculas mediante un enlace químico de tipo covalente. Este proceso ha sido utilizado por ejemplo, para determinar y modificar las propiedades de estructuras tridimensionales de las proteínas y su asociación con las membranas celulares.

El Queratocono es una enfermedad de la córnea que da lugar a que ésta se vuelva progresivamente débil y modifique su curvatura exterior, provocando una deformación lo que causa mala visión. Su origen es desconocido. Debido a que la deformación toma forma de cono, se le denomina queratos (córnea) cono.


El Crosslinking constituye un tratamiento poco invasivo que complementa así el arsenal terapéutico del queratocono, antes de requerir un injerto.

El proceso consiste en saturar el tejido de una sustancia que sensibiliza al colágeno de la córnea, la riboflavina, estimulando la creación de nuevos puentes o uniones entre las largas cadenas de colágeno con la irradiación de una luz especial dentro del rango del ultravioleta de una determinada longitud de onda (UVA 375 nm), y que entrega una energía conocida a una determinada distancia ( 3 mW/cm2), durante un tiempo preestablecido ( 30 min ).


El Cross linking corneal se realiza de forma ambulatoria. Luego de colocar gotas de anestesia, al paciente se le instila gotas de Rivoflavina cada 5 minutos por media hora. Luego se aplica luz UV durante otros 30 minutos. Al final del tratamiento, se coloca una lente de contacto y se sigue un régimen de gotas y eventual uso de analgésico si se hace necesario. La visión se recupera en las horas que siguen, sin embargo es probable que exista una visión velada durante algunos días.

Es importante señalar que la intención del procedimiento no es la de mejorar directamente la visión sino más bien reforzar la estructura corneal.

Este procedimiento está contraindicado en pacientes embarazadas y en casos de córneas muy delgadas.

CIRUGÍA REFRACTIVA

La cirugía refractiva de ablación corneal multifocal, sirve tanto para visión cercana como para la lejana. No solo corrige la presbicia sino que también la miopía, hipermetropía y/o el astigmatismo. Este tipo de cirugía remplaza el uso de lentes multifocales. No me parece muy recomendable ya que la potencia de la presbicia seguirá aumentando.

Por otra parte, la cirugía refractiva Bioptics es muy importante ya que consta de dos procesos corneales, corrige altas ametropías y puede realizarse en coreas delgadas sin dañar la estructura corneal, aunque su tiempo de recuperación sea largo. La implantación de un lente intraocular remplaza la gran de las funciones del cristalino, debido a esto me parece muy recomendable.

En mi opinión, la implantación de anillos intraestromales es una buen tratamiento para el queratocono, aunque puede tener complicaciones si no se tiene cuidado a la hora de realizarse, pero es recomendable.

La cirugía de queratotomía radial y la astigmática, me parecen muy rápidas y sencillas, ya que sol consisten en realizar incisiones en la cornea hasta cambiar la curvatura de ésta. En la astigmática se realizan las incisiones de acuerdo a la orientación del eje del astigmatismo.

El procedimiento de la queratotomía refractiva, me parece un poco mas complicado, ya que en esté tiene que removerse todo el epitelio de la cornea, aún así es muy recomendable y preciso.

La cirugía refractiva LASEK y la LASIK, me parecen muy rápidas, recomendables y seguras. La LASEK, es realizada en pacientes que no son candidatos para la LASIK con corneas delgadas,  y los pacientes pueden presentar dolor ocular bastante tiempo después de la cirugía.

Para mi ver, la cirugía que menos recomendaría, es la termoqueratoplastia con láser, debido a que tiene muchas desventajas, esta consiste en quemar varios puntos de la cornea los cuales causan la opacidad de esta. Por lo contrario la termoqueratoplastia conductiva no tiene tantas desventajas, aunque consisten en lo mismo esta no ocasiona opacidades porque se realiza con energía eléctrica.


En la colocación de los lentes intraoculares fáquicos, no se quita el cristalino sino que permanece intacto. Corrige ametropías altas por lo que es recomendable, además es un procedimiento rápido y seguro.

TECNICAS DE CIRUGIA REFRACTIVA

Las técnicas de cirugía refractiva las podemos agrupar según la profundidad que se realiza el tratamiento con láser excimer, de modo que existen técnicas superficiales como la PRK o Epilasik, y otras más profundas como el LASIK.

En una cirugía refractiva lo que se pretende es tallar la córnea del paciente con ayuda del láser excimer, para que éste tenga acceso a los tejidos primero se debe quitar una fina capa de la superficie de la córnea.

Existen diversas técnicas para quitar esta fina capa, y justamente de eso hablamos en el presente artículo, de las técnicas que actúan de forma más superficial o las que actúan de forma más profunda y requieren de un mayor espesor corneal.

Tratamiento sobre la superficie corneal

El tratamiento sobre la superficie corneal es el que realizan las técnicas PRK o LASEK. Tradicionalmente se emplean con pacientes que tienen poco espesor corneal y aquellos cuyas profesiones o hobbies de riesgo como pueden ser policías, bomberos, los que se dedican a las artes marciales o aquellos que disfrutan de los deportes extremos.

Tras la operación con PRK el paciente sufre más molestias que con tratamientos como el LASIK, necesita más días de recuperación, y en la actualidad podemos encontrar clínicas que realizan tratamientos LASIK con femtosegundo que pueden conseguir mejores resultados.

Tratamiento sobre una capa más profunda

El tratamiento sobre una capa más profunda es el que realizan las técnicas LASIK con microqueratomo, o también el LASIK con femtosegundo, aunque este último tiene la capacidad de poder actuar más en superficie ya que gracias a la tecnología el cirujano tiene un mayor control sobre la profundidad de actuación.

Tanto uno como otro lo que hacen es levantar una fina capa de tejido corneal para poder aplicar el tratamiento láser. Una vez realizado, el tejido se vuelve a colocar en su sitio para que cicatrice, la recuperación es muy rápida y el paciente no sufre lo más mínimo.

Pues estas son las dos técnicas de cirugía refractiva agrupadas según la profundidad de actuación, ahora es tarea tuya consultar a diferentes cirujanos sobre cual sería el tratamiento más apropiado para ti: PRK, LASEK o Epilasik, o bien LASIK o LASIK con femtosegundo.

CIRUGIA REFRACTIVA

LENTES INTRAOCULARES FAQUICOS

Estos lentes se comenzaron a desarrollar en la década del 50 con  Strampelli y Barraquer, sin embargo, no fue hasta las últimas 2 décadas cuando lograron gran aceptación debido al desarrollo que se logró en relación a los materiales de confección y al diseño de los lentes.


Estos lentes se implantan en el ojo manteniendo el cristalino natural o estado fáquico de la persona, por lo que una de sus principales ventajas es mantener la acomodación, permitiendo que personas que aún no presentan presbicia logren obtener buena agudeza visual tanto de lejos como de cerca. Otras ventajas incluyen evitar las complicaciones de la cirugía sobre el cristalino como el riesgo de desprendimiento de
retina, la eventual reversibilidad mediante el explante del lente, una muy buena calidad de visión (sensibilidad de contraste) y la posibilidad de corregir altas ametropías, ya que actualmente se dispone de lentes para la corrección de miopía hasta -23.5 D, hipermetropía hasta +17 D y astigmatismos hasta 7.5 D, con buenos resultados.


Las principales indicaciones de los LIO-f en la actualidad son precisamente pacientes con ametropías que están fuera del rango del láser (miopía sobre -8 e hipermetropía sobre +5) y un grosor, curvatura o patología
corneal (ej.: Keratocono frustro) que imposibilita la cirugía con láser. Dentro de los requisitos para poder implantar un LIO-f se encuentran parámetros oculares estrictos, objetivados con exámenes pre operatorios,
como la profundidad de la cámara anterior mayor a 2.8 mm. (Distancia del cristalino al endotelio corneal), un conteo de células endoteliales de la córnea > 2000 x mm2, una distancia blanco a blanco (limbo a limbo)
precisa para el cálculo del lente, una refracción y evaluación de retina muy cuidadosas. Además, en general se plantea esta cirugía en mayores de 21 años, una vez lograda la estabilidad refractiva y en menores de
50 años, ya que sobre este límite de edad se prefiere la cirugía sobre el cristalino por la frecuente aparición de catarata en ese grupo etario.


Entre las desventajas de estos dispositivos intraoculares están las complicaciones comunes a cualquier cirugía intraocular, como las infecciones y sus complicaciones inherentes que incluyen entre otras, la formación de catarata, la descompensación corneal y el glaucoma agudo, que difieren en frecuencia según el modelo de lente utilizado (50). Si bien estas últimas son muy infrecuentes, exigen un seguimiento periódico de por vida para su detección precoz, mediante los exámenes pertinentes, situación que debe ser comprendida y aceptada por el paciente previo a la cirugía.

Los modelos actualmente utilizados han demostrado ser eficaces, predecibles y estables, con una baja tasa de complicaciones, aunque algunos de ellos requieren mayor tiempo de seguimiento para evaluar eventuales complicaciones a largo plazo. Los diversos modelos pueden ser agrupados en 3 grandes categorías en base al sitio anatómico del ojo donde se implantan: En el ángulo iridocorneal, fijados en el iris o en la cámara posterior.


a) LIO-f de apoyo angular (cámara anterior): el lente más usado
dentro de este grupo es el Acrysof Cachet (Alcon), un lente plegable
que se implanta a través de una incisión de 3.0 mm. Queda apoyado
en el ángulo que se forma entre la córnea y el iris, es el de más reciente
introducción y por ahora no está disponible para hipermetropía ni astigmatismo.





b) LIO-f de fijación iridiana (cámara anterior): Los lentes Artisan
(Ophthec) y Verisyse (AMO) no son plegables y se implantan a través de incisiones de 5 a 6 mm. según el modelo utilizado. Los modelos Artiflex y Veriflex son plegables y se pueden implantar por incisiones de 3.2 mm. Artisan y Artiflex también se encuentran en plataformas tóricas permitiendo la corrección simultánea de astigmatismo. Este grupo de lentes se apoyan en el iris y son fijados por medio del enclavamiento de las asas o hápticas del lente en el estroma del iris.






c) LIO-f de cámara posterior: El lente ICL (STAAR) y su opción para
astigmatismo, ICL tórico, son ambos plegables y se pueden insertar a
través de incisiones de alrededor de 3.0 mm. Estos se implantan en
el surco ciliar que es el espacio posterior al iris y anterior al cristalino.