ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO EN NIÑOS

La contactología pediátrica incluye los niños desde e nacimiento hasta la pubertad. Entre los niños del nacimiento hasta los 8-9 años las LC se ponen con medio para la prevención de la ambliopía; de los 9-14 años, se utilizan para la corrección de errores refractivos medios a y elevados en la que la correción óptica con LC ofrece ventajas evidentes con respecto a las gafas.

La edad para la adaptación de LC en niños no es una consideración importante, si la razón de uso es funcional o terapéutica. 

INDICACIONES:

- Indicaciones Refractivas:

• Afaquia: las LC son un método no quirúrgico de corrección óptica que se puede modificar fácilmente cuando el niño crece y cambia la topografía corneal y la refracción. 

• Anisometropía: La correción óptica de elección son las LC, rígidas o hidrofilicas. en los niños menores de 8 años tenemos que tartar la ambliopía con pautas de oclusión.

• Miopía: a pesar de que existen datos que conceden a las LC rígidas un papel en la limitación del desarrollo en la miopía. el tratamiento óptico con LC hidrogel está indicado en niños debido a su mejor tolerancia, menos pérdidas y mayor seguridad para la práctica deportiva. en niños mayores, a partir de 11 años, las ventajas ópticas y fisiológicas de las LC RGP las convierten en lente de primera elección.

• Hipermetropía: los niños con una hipermetropía de 6.00 a 8.00 DP, necesitan tratamiento óptico lo más precozmente posible para prevenir el desarrollo de una ambliopía refractiva y trastornos acomodativos. en la visión con LC positivas se reduce la demanda de acomodación y convergencia en comparación con la demanda necesaria en las gafas. Las LC bifocales o multifocales, hidrogel o rígidas, ofrecen una corrección óptica superior en estos casos.

• Astigmatismo: en astigmatismos altos, cuando no es posible la correción con gafas debido a la diferencia de refracción entre ambos ojos, el tratamiento óptico con LC aporta una alternativa de correción.

- Indicaciones Cosméticas:

Los niños con aniria, albinismo o pupilas irregulares sufren una reducción de la agudeza visual, sensibilidad a la luz y fotofobia. Las LC hidrogel tintadas crean una pupila artificial, ayudando a disminuir la fotofobia y mejorando la apariencia estética.

Las lentes de contacto cosméticas deben fabricarse con materiales de medio o alto contenido en agua para evitar la vascularización corneal en ojos con visión.

- Indicaciones de Vendaje y Terapéuticas:

Las LC terapéuticas hidrofílicas se pueden considerar en niños para ayudar a la curación de defectos epiteliales, proteger la superficie corneal, de vehículo medicamentoso y como tratamiento antiálgico.

- Indicaciones de Oclusión: 

 Las LC blandas opacas o con pupila tintada se pueden prescribir como un oclusor invisible.

TIPOS DE LC:

- Lentes blandas Hidrófilas 

- Lentes rígidas permeables al gas (RGP)

- Lentes Híbridas

- Lentes silicona 

DIFICULTADES EN LA ADAPTACIÓN :

La topografía y la fisiología corneal del niño difieren de la del adulto. La fisiología corneal es similar a la del adulto excepto que hay un mayor número de células endoteliales. La configuración y la tensión palpebral del niño, con hendiduras más estrechas, también difieren del adulto.Estas diferencias anatómicas hacen necesario el empleo de diseños especiales para las LC en niños menores de 2 años.Hay otras dificultades para el tratamiento óptico con LC debido a que generalmente el niño las rechaza, por eso es de gran importancia la colaboración de los padres.  Otro aspecto a considerar es que durante los primeros años es difícil hacer la refracción del niño y casi imposible realizar una medida queratométrica.

PROBLEMAS EN EL USO: CONTROL Y SEGUIMIENTO:

En la población pediátrica son muy frecuentes la rotura y la pérdida de las lentes de contacto. Se debe hacer una reposición inmediata de las mismas para evitar que el niño haga interrupciones en la recuperación de su ambliopía.

COMPLICACIONES ESPECÍFICAS:

La complicación más frecuente en los portadores jóvenes es la conjuntivitis papilar gigante y la conjuntivitis inducida por lentes de contacto. Las lentes desechables serían muy útiles en estos casos, pero no hay potencias disponibles para afaquia.

PREVENCIÓN Y ALTERNATIVAS:

La prevención de las complicaciones causadas por las LC y de su abandono como tratamiento óptico comienza en la selección del paciente, adaptación adecuada e instrucciones precisas a los padres. El seguimiento regular del paciente pediátrico es imprescindible para realizar los cambios necesarios en los parámetros de las lentes y así prevenir el efecto de adaptaciones inadecuadas. 

http://www.oftalmo.com/publicaciones/lentes/cap22.htm

PATOLOGÍAS EN LA OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA E HISTORIA CLÍNICA

PATOLOGÍAS EN LA OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

PATOLOGÍAS PRINCIPALES EN PACIENTES PEDIÁTRICOS:

Lagrimeo:

• Oftalmia del recién nacido: conjuntivitis hiperaguda del recién nacido, se da en los primeros 10 días de vida.

• Obstrucción del conducto lagrimal: se da en el 5% de los recién nacidos, la característica principal es el epifora, si se infecta dará lugar a una dacriocistitis.

• Glaucoma pediátrico: neuropatía del nervio óptico. 

Leucocoria:

• Catarata congénita: opacidad congénita del cristalino. 

• Retinoblastoma: tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia. 

• Pertsistencia hiperplasica del vítreo primario: perisitencia de la vascularización fetal, es una malformación congénita del ojo, no hereditaria, unilateral.

• Retinopatía del prematuro: aparición de proliferación firbrovascular en la periferia de la  retina  de los bebes prematuros.  

Disminución de la AV:

• Defectos refractivos: miopía, hipermetropía, astigmatismo.

• Ambliopía

• Otras causas: hipoplásia del NO, atròfia óptica, nistagmos, amaurosis congénita. 

Problemas de visión binocular:

• Estrabismo:

- Endodesviaciones: desviación ocular más común. congénita, acomodativa ( refractiva, no refractiva), adquirida.

- Exodesviaciones: exotropía intermitente (ángulo de desviación mayor de lejos que de cerca)  exotropía congénita (gran ángulo de desviación).

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS:

- Realizar un Dx de sospecha

- Marcar la línea de examen y tests a seguir 

• Motivo de consulta: quejas mas frecuentes por lo que los padres llevan a sus hijos a consulta: se frota los ojos, le pican, loe entrecierra, parece que el niño gira un ojo, historia familiar de estado refractivo elevado, ambliopía o enfermedades oculares; por consejo de revisiones oculares, por bajo rendimiento escolar, revisión.

• Historia ocular: si ha llevado gafas (desde cuando, Rx, etc...), posibles tratamientos realizados, patologías y traumatismos oculares.

• Historia medica:  

- Historia prenatal (factores determinantes, factores predisponentes).

- Historia perinatal (fecha de nacimiento y edad del niño; si el niño fue prematuro o no, si hubo daño cerebral, si se necesitaron fórceps o ventosas). 

- Historia postnatal (se debe dividir en una anamnesis de los primeros meses de vida).

• Historia educacional: se debe averiguar su actitud en el colegio o guardería.

• Historia médica familiar: es importantes interesarse por posibles patologías del resto de la familia, ya sean oculares (estrabismos, ambliopías refracciones altas, etc..) como sistémicas (diabetes, hipertensión, etc...)

TOPOGRAFÍA CORNEAL DE ELEVACIÓN ORBSCAN

La medida de la curvatura corneal la podemos hacer mediante dos métodos:
la queratometría y la topografía computarizada.


Con la queratometría, lo que hacemos es medir el tamaño de la imagen (y´), convirtiéndolo en radios corneales a través de las fórmulas:

r = 2aY/y (mm)

R = 337.5/r (Dp)

Por el contrario, con la topografía computerizada lo que se hace es obtener el modelo de la superficie corneal en base al estudio de la luz reflejada que ha sido previamente proyectada en la cara anterior de la córnea.


Si nos centramos en la topografía computerizada, Rowsey fue el que inició la proyección de las imágenes del disco de Plácido y, en 1987, Klyce convirtió valores numéricos digitalizados por ordenador en códigos de colores de distinta curvatura.

La mayoría de los topógrafos actuales hace sus medidas a través de un disco de Plácido, mientras que el
ORBSCAN lo hace mediante un disco de Plácido y dos haces de luz proyectados por una lámpara de hendidura.

El disco de Plácido está basado en laextensión de mira única usada por el queratómetro. Los datos de la curvatura se derivan de las distintas medidas entre los anillos (dependen del tamaño del cono). Por ello, los datos centrales deben ser interpolados, la calidad de la lágrima es crítica a la hora de obtener buenos resultados, ya que realmente el anillo se refleja en ella y además ofrece datos poco precisosen superficies asféricas o irregulares.

Por todo ello, el topógrafo mide la desviación de los anillos reflejados y calcula la curvatura de los puntos de
la superficie corneal en dirección axial. Mide los radios de curvatura dando un mapa a partir de la aposición
de estos radios en el plano, no en el espacio. Por eso es un mapa en dos dimensiones.

El alineamiento y el enfoque durante la medida son vitales, ya que hacer una medida con cualquiera de estos
dos factores incorrectos inducirá un error de medida. Cuanto más preciso es el topógrafo, mayor es el error por un mal alineamiento. Un topógrafo de poca precisión mide puntos más alejados entre sí, la lectura es más grosera y el alineamiento menos crítico.

PANTALLA DE SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

La pantalla de Sensibilidad al Contraste CVS-1000E es la prueba más utilizada en todo el mundo. Esta prueba proporciona cuatro filas de particiones de curvas de ola. A una distancia recomendada de 2.5 metros, estas particiones evalúan las frecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/grados.

El CVS-1000E proporciona una curva de sensibilidad al contraste total, que es muy útil para la evaluación de lentes de contacto, cirugía refractiva y deficiencias oculares, particularmente:

- Cataratas

- Glaucoma

- Neuritis óptica

- Diabetes

- Degeneración del músculo

De la misma forma, esta prueba permite obtener una puntuación funcional de agudeza visual para la evaluación y registro de cataratas directamente desde la hoja de puntuación.

La Pantalla de Sensibilidad al Contraste 1000E cuenta con muchas ventajas sobre otros tipos de pruebas de sensibilidad, ya que es portátil y se puede instalar en cualquier tipo de sala de exploración sin necesidad de que el paciente sostenga el equipo o deba de mirar a través de instrumento alguno.

La Pantalla de Sensibilidad al Contraste es el único instrumento que permite su evaluación a través del foróptero o mientras el paciente esta utilizando una montura de prueba mientras se verifica su defecto refractivo antes del LASIK, proporcionando una excelente muestra de calidad de sensibilidad tanto al paciente como a sus acompañantes.

La Pantalla de sensibilidad al Contraste también esta siendo utilizada para la evaluación de la visión en actividades deportivas, siendo un instrumento muy útil para analizar la efectividad de diversos tipos de gafas de sol en los atletas.

CROSSLINKING

Existen novedades en el tratamiento del queratocono (KK). Se ha podido establecer que utilizando la asociación: Vitamina B 12 (Rivoflavina) y luz ultravioleta (UV), se logra un reforzamiento de la estructura corneal, logrando así un detenimiento o desaceleramiento en el avance de la enfermedad.

El CROSSLINKING es un proceso que consiste en unir 2 ó más moléculas mediante un enlace químico de tipo covalente. Este proceso ha sido utilizado por ejemplo, para determinar y modificar las propiedades de estructuras tridimensionales de las proteínas y su asociación con las membranas celulares.

El Queratocono es una enfermedad de la córnea que da lugar a que ésta se vuelva progresivamente débil y modifique su curvatura exterior, provocando una deformación lo que causa mala visión. Su origen es desconocido. Debido a que la deformación toma forma de cono, se le denomina queratos (córnea) cono.


El Crosslinking constituye un tratamiento poco invasivo que complementa así el arsenal terapéutico del queratocono, antes de requerir un injerto.

El proceso consiste en saturar el tejido de una sustancia que sensibiliza al colágeno de la córnea, la riboflavina, estimulando la creación de nuevos puentes o uniones entre las largas cadenas de colágeno con la irradiación de una luz especial dentro del rango del ultravioleta de una determinada longitud de onda (UVA 375 nm), y que entrega una energía conocida a una determinada distancia ( 3 mW/cm2), durante un tiempo preestablecido ( 30 min ).


El Cross linking corneal se realiza de forma ambulatoria. Luego de colocar gotas de anestesia, al paciente se le instila gotas de Rivoflavina cada 5 minutos por media hora. Luego se aplica luz UV durante otros 30 minutos. Al final del tratamiento, se coloca una lente de contacto y se sigue un régimen de gotas y eventual uso de analgésico si se hace necesario. La visión se recupera en las horas que siguen, sin embargo es probable que exista una visión velada durante algunos días.

Es importante señalar que la intención del procedimiento no es la de mejorar directamente la visión sino más bien reforzar la estructura corneal.

Este procedimiento está contraindicado en pacientes embarazadas y en casos de córneas muy delgadas.

CIRUGÍA REFRACTIVA

La cirugía refractiva de ablación corneal multifocal, sirve tanto para visión cercana como para la lejana. No solo corrige la presbicia sino que también la miopía, hipermetropía y/o el astigmatismo. Este tipo de cirugía remplaza el uso de lentes multifocales. No me parece muy recomendable ya que la potencia de la presbicia seguirá aumentando.

Por otra parte, la cirugía refractiva Bioptics es muy importante ya que consta de dos procesos corneales, corrige altas ametropías y puede realizarse en coreas delgadas sin dañar la estructura corneal, aunque su tiempo de recuperación sea largo. La implantación de un lente intraocular remplaza la gran de las funciones del cristalino, debido a esto me parece muy recomendable.

En mi opinión, la implantación de anillos intraestromales es una buen tratamiento para el queratocono, aunque puede tener complicaciones si no se tiene cuidado a la hora de realizarse, pero es recomendable.

La cirugía de queratotomía radial y la astigmática, me parecen muy rápidas y sencillas, ya que sol consisten en realizar incisiones en la cornea hasta cambiar la curvatura de ésta. En la astigmática se realizan las incisiones de acuerdo a la orientación del eje del astigmatismo.

El procedimiento de la queratotomía refractiva, me parece un poco mas complicado, ya que en esté tiene que removerse todo el epitelio de la cornea, aún así es muy recomendable y preciso.

La cirugía refractiva LASEK y la LASIK, me parecen muy rápidas, recomendables y seguras. La LASEK, es realizada en pacientes que no son candidatos para la LASIK con corneas delgadas,  y los pacientes pueden presentar dolor ocular bastante tiempo después de la cirugía.

Para mi ver, la cirugía que menos recomendaría, es la termoqueratoplastia con láser, debido a que tiene muchas desventajas, esta consiste en quemar varios puntos de la cornea los cuales causan la opacidad de esta. Por lo contrario la termoqueratoplastia conductiva no tiene tantas desventajas, aunque consisten en lo mismo esta no ocasiona opacidades porque se realiza con energía eléctrica.


En la colocación de los lentes intraoculares fáquicos, no se quita el cristalino sino que permanece intacto. Corrige ametropías altas por lo que es recomendable, además es un procedimiento rápido y seguro.

TECNICAS DE CIRUGIA REFRACTIVA

Las técnicas de cirugía refractiva las podemos agrupar según la profundidad que se realiza el tratamiento con láser excimer, de modo que existen técnicas superficiales como la PRK o Epilasik, y otras más profundas como el LASIK.

En una cirugía refractiva lo que se pretende es tallar la córnea del paciente con ayuda del láser excimer, para que éste tenga acceso a los tejidos primero se debe quitar una fina capa de la superficie de la córnea.

Existen diversas técnicas para quitar esta fina capa, y justamente de eso hablamos en el presente artículo, de las técnicas que actúan de forma más superficial o las que actúan de forma más profunda y requieren de un mayor espesor corneal.

Tratamiento sobre la superficie corneal

El tratamiento sobre la superficie corneal es el que realizan las técnicas PRK o LASEK. Tradicionalmente se emplean con pacientes que tienen poco espesor corneal y aquellos cuyas profesiones o hobbies de riesgo como pueden ser policías, bomberos, los que se dedican a las artes marciales o aquellos que disfrutan de los deportes extremos.

Tras la operación con PRK el paciente sufre más molestias que con tratamientos como el LASIK, necesita más días de recuperación, y en la actualidad podemos encontrar clínicas que realizan tratamientos LASIK con femtosegundo que pueden conseguir mejores resultados.

Tratamiento sobre una capa más profunda

El tratamiento sobre una capa más profunda es el que realizan las técnicas LASIK con microqueratomo, o también el LASIK con femtosegundo, aunque este último tiene la capacidad de poder actuar más en superficie ya que gracias a la tecnología el cirujano tiene un mayor control sobre la profundidad de actuación.

Tanto uno como otro lo que hacen es levantar una fina capa de tejido corneal para poder aplicar el tratamiento láser. Una vez realizado, el tejido se vuelve a colocar en su sitio para que cicatrice, la recuperación es muy rápida y el paciente no sufre lo más mínimo.

Pues estas son las dos técnicas de cirugía refractiva agrupadas según la profundidad de actuación, ahora es tarea tuya consultar a diferentes cirujanos sobre cual sería el tratamiento más apropiado para ti: PRK, LASEK o Epilasik, o bien LASIK o LASIK con femtosegundo.